予防接種事故について(第3報)


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掲載開始日:2016年3月31日

最終更新日:2016年12月7日

予防接種事故について(第3報)

第3報(平成28年12月7日)

医療法人社団優英会赤羽小児科クリニック(北区赤羽西1-18-11)において発生した予防接種事故(平成28年3月31日公表)に伴う9月までの抗体検査の結果について、第2回予防接種事故調査委員会を開催しましたので、お知らせいたします。

概要

北区が実施している予防接種事業について、当該医療機関では、MR(麻しん風しん混合)ワクチン、水痘(みずぼうそう)ワクチン、おたふくかぜワクチンを各々別の注射器で接種すべきところを、三種のワクチンを混合して、1本の注射器(計0.5ml)で接種する方法で、平成27年11月から平成28年1月までの間、一部の幼児に接種を行っていました。この予防接種事故の対応として、北区では、当該医療機関でワクチンを混合して接種されたと思われる方で希望する方に抗体検査を実施しています。

抗体検査実施状況

平成25年4月以降のワクチン接種者のうち、平成28年5月から9月までの抗体検査受診者は52名で、抗体検査の結果(抗体保有率)は下記のとおりです。

抗体検査実施状況
ワクチンの種類

抗体保有率

麻しん

80.4%(41人/51人)

風しん

38.5%(20人/52人)

水痘

36.2%(17人/47人)

おたふくかぜ

72.0%(36人/50人)

カッコ内は、「抗体がついている人数/受診者数」

第2回予防接種事故調査委員会の要旨

  • 今回の抗体検査の抗体保有率を過去の感染症流行予測調査、論文などと比較するといずれのワクチンも想定された数値を下回る結果であった。また、今回の結果は、複数の検査機関で測定が行われたことから、全体をまとめて抗体保有率とすることには適切でない可能性も考えられる。
  • この結果のみから抗体保有率が低い理由について考察するのは困難であり、ワクチンの保管状況、取扱方法等を確認することも必要である。

被接種者への今後の対応

北区では、抗体検査は平成29年1月末まで実施します。また、抗体検査の結果、抗体が基準値より低かった方への再接種は、平成29年3月末まで実施します。赤羽小児科クリニックにおいて、MR・水痘・おたふくかぜワクチンを混合して接種されたと思われる方で、抗体検査を希望される方は健康推進課までお問い合わせください。

再発防止策

予防接種協力医療機関に対し、法令順守や正しい用法による接種について、再確認及び注意喚起を行うとともに、随時、予防接種に関する情報提供や技術的、事務的な注意点について周知を図り、安全な予防接種の実施に取り組んでまいります。

第2報(平成28年5月6日)

北区が予防接種事業を委託していた医療法人社団優英会赤羽小児科クリニック(北区赤羽西1-18-11)において発生した予防接種事故(平成28年3月31日公表)の対応について、お知らせいたします。

なお、平成28年度の予防接種事業については、当該医療機関への委託は実施していません。

概要

北区が実施している予防接種事業について、MR(麻しん風しん混合)ワクチン、水痘(みずぼうそう)ワクチン、おたふくかぜワクチンを各々別の注射器で接種すべきところを、三種のワクチンを混合して、1本の注射器(計0.5ml)で接種する方法で、一部の幼児に接種を行っていました。

事故発生後の調査結果

  • 誤った接種方法でワクチンを接種した可能性のあるお子さんは38名で、このうち36名(区外2名含む)について、保健師が訪問して健康状態の確認を行いましたが、保健師が訪問した時点でお子さんの健康状態については、特に問題はありませんでした。
  • 当該医療機関への立入調査の時点では、ワクチン保管状況に問題は見られませんでした。

被接種者への今後の対応

区といたしましては、上記の調査結果と予防接種事故調査委員会の検討結果を踏まえ、現在のところ健康への影響及び予防接種の効果(抗体価の獲得)については問題ないと考えられるものの、前例がなく確証がないことから、今後、希望される方に、抗体検査を実施していくことといたしました。(5月下旬頃の開始を予定)

赤羽小児科クリニックにおいて、MR・水痘・おたふくかぜワクチンを混合して接種されたと思われる方で、抗体検査を希望される方は健康推進課までお問い合わせください。なお、抗体検査の結果に応じて個別に相談をお受けします。

予防接種事故調査委員会の調査結果

区では、今回の予防接種事故に対して、専門家(国立感染症研究所2名、北区医師会2名)及び区役所職員からなる予防接種事故調査委員会を設置し、調査しました。

  1. 予防接種を受けたお子さんの健康への影響について
    • 接種したお子さんについて、発熱等が認められたお子さんもいるが、一般的にMRワクチンの1回目接種後については、接種0~28日までに約20%程度の発熱は想定される。
  2. 予防接種の効果について
    • 溶解した後に直ちに接種したのであれば、ワクチンを混合したことで接種後の抗体の獲得に問題が起きることは考えにくいものの、確証がない。
    • 通常の接種でも抗体がつかないケースは、5%程度は存在するといわれている。

再発防止策

今後、予防接種協力医療機関に対し、法令順守や正しい用法による接種について、再確認及び注意喚起を行うとともに、随時、予防接種に関する情報提供や技術的、事務的な注意点について周知を図り、安全な予防接種の実施に向け取り組んでまいります。

第1報(平成28年3月31日)

平成28年3月31日(木曜)、北区が予防接種事業を委託している医療法人社団優英会赤羽小児科クリニック(北区赤羽西1-18-11)において、誤った接種方法でワクチンを接種する事故が発生していたことが判明しました。このような事案が発生し、深くお詫びいたします。

概要

北区が委託して実施している予防接種事業について、MR(麻しん、風しん)ワクチン、水痘(みずぼうそう)ワクチン、おたふくかぜワクチンを混合した接種液(0.5ml)を、1本の注射器で接種する方法で平成27年11月より一部の幼児に接種を行っていました。

正しいワクチンの用法及び容量

各ワクチンは溶剤0.7mlで溶解し、通常、その0.5mlを1回皮下に注射する。

対応

現在、区では誤った接種方法でワクチンを接種した可能性のある36名の方については、保健師がお子さまの健康状態の確認と保護者の方への事実の確認を進めています。

区としては、事実確認を行うために医療機関への立入調査を行うとともに、専門家を含めた予防接種事故調査委員会を設置し、事実確認を行い今後の対応を検討し、予防接種事故の再発防止に努めてまいります。



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